Meldung Nebenwirkung

Unser Bemühen ist es, die Qualität unserer Produkte stetig zu verbessern. Zur Qualitätskontrolle und -verbesserung brauchen wir Ihre Unterstützung. Wir bitten Sie daher uns möglichst vollständig Angaben zu beobachteten Nebenwirkungen unserer Produkte zu senden. Wir werden Ihnen dann rasch antworten. Vielen Dank.

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    Anrede*: FrauHerr
    Kontaktmedium*:
    FaxE-Mail

    Informationen zum Produkt

    Name des Produktes:
    Weshalb wurde das Produkt angewendet?
    Wurden noch andere Produkte angewendet oder eingenommen?
    JaNein
    Wenn ja, welche?

    Beteiligte/r Arzt/Ärztin

    Nebenwirkungen

    Wie wurde das Produkt angewendet und welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten?
    Bitte beschreiben Sie den Ablauf möglichst genau.
    Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen?
    Wer wurde außer dem Hersteller noch benachrichtigt?
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